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    • Mini-Jugar (Pre-Hora: 8.30 a 9.30)* SiNo
    • Mini-Jugar (Turno Mañana: 9.30 a 12.30)* SiNo
    • Mini-Jugar (Pos-Hora Turno Mañana: 12.30 a 13.30)* SiNo
    • Jugar (Pre-Hora Turno Tarde: 12.30 a 14.00)* SiNo
    • Jugar (Turno Tarde: 14.00 a 18.00)* SiNo

    Datos para la Inscripción:

    Apellido del hijo/a*

    Nombre del hijo/a*

    Fecha de Nacimiento* (dd-mm-aaaa)

    Edad

    Domicilio*

    Teléfono fijo*

    Nombre de la Madre*

    Celular (madre)*

    Lugar de Trabajo (madre)

    Teléfono (madre)

    Nombre del Padre*

    Celular (padre)*

    Lugar de Trabajo (padre)

    Teléfono (padre)

    Email para información de colonia*

    ¿Es socio del Buchardo?*
    SiNo

    Teléfono alternativo

    Colegio/Institución a la que concurre*

    Sala/Grado cursado en 2017*

    ¿Usa Pañales?*
    SiNo

    COMPAÑEROS CON QUIENES LE GUSTARÍA QUE SU HIJO/A COMPARTA EL GRUPO DE COLONIA.

    Esta información se tendrá en cuenta al momento de armar los grupos. En caso de no poder dar respuesta a todas las solicitudes se priorizará el orden de inscripción.

    ¿Ha asistido a colonia de vacaciones?*
    SiNo

    ¿Cuál?

    ¿Cómo ha sido la experiencia?

    ¿Su hijo/a tiene alguna situación de salud que el personal de la colonia deba conocer?*

    ¿Existe alguna recomendación médica que el personal de la colonia deba conocer?*

    Nombre de la prepaga*

    Número de socio del niño*

    ¿Cuál es el comportamiento de su hijo en la pileta de natación?

    ¿Es temeroso/a?*
    SiNo

    ¿Flota?*
    SiNo

    ¿Se desplaza solo en el agua?*
    SiNo

    ¿En la parte profunda?*
    SiNo

    ¿Se tira desde el borde?*
    SiNo

    ¿Tuvo alguna mala experiencia?*
    SiNo

    Observaciones:

    Indique en qué período asistirá su hijo/a a la Colonia
    durante Diciembre 2017

    Desde (dd-mm-aaaa)

    hasta (dd-mm-aaaa)

    Indique en qué período asistirá su hijo/a a la Colonia
    durante Enero 2018

    Desde (dd-mm-aaaa)

    hasta (dd-mm-aaaa)

    Indique en qué período asistirá su hijo/a a la Colonia
    durante Febrero 2018

    Desde (dd-mm-aaaa)

    hasta (dd-mm-aaaa)

    Transporte

    En caso de utilizar el servicio de transporte, marque la opción deseada:

    Entrada Turno Mañana
    SiNo

    Salida Turno Mañana
    SiNo

    Entrada Pre-Hora Turno Tarde
    SiNo

    Entrada Turno Tarde
    SiNo

    Salida Turno Tarde
    SiNo

    En caso de optar por la modalidad tres veces por semana, indique los días, teniendo en cuenta que son fijos. Ejemplo: LU-MA-JUE / MA-MIE-VIE / LUN-MIE-JUE, etc.:

    Por grupo sólo hay cuatro vacantes. En caso de estar cubiertas JUGAR se lo informará.

    Autorizaciones:

    Autorizo a mi hijo/a

    a concurrir a la Colonia JUGAR 2017/18.

    Autorizo a mi hijo/a

    a retirarse de la Colonia con

    Firma del Padre o de la Madre:

    *Campos requeridos

    Solicitamos adjuntar certificado de Aptitud Física del niño/a extendido por su Médico Pediatra (hasta 1MB - formato .jpg)

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